Oświadczenie o niekaralności

Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………………………………………..
zamieszkały/a ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
legitymujący/a się dowodem osobistym ….……………………..………………………………………………
wydanym przez ………………………...………………………………………………………………………….
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że nie byłem/a skazany/a za przestępstwa popełnione umyślnie ( w tym przestępstwa skarbowe). 

………………………………………., dnia ………………………………………     …………………………………………………………….
                          (miejscowość)                                                                                                                                                         
                                                                                       (podpis osoby ubiegającej się o zatrudnienie)