…………………………….…………….                                                 
                              (imię i nazwisko)    
                                                                                                                                         …………………………………………………………………..
                           (miejscowość, data)
                                                                                                                                      
…………………………………………..
                           (adres zamieszkania)

…………………………………………..

…………………………………………..
                                 (numer PESEL)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

…………………………………………..
                             							                     (podpis)